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曹操交的是什么医保?医保为什么只有住院才报销,到底怎么报销的?

医保主要分为两大类,职工医保和居民医保。 曹操你交的就是职工医保,主要就是你们这种上班族缴纳的,每个月按你的工资基数为准,一般公司给你交8%,你个人再交2%(从你的工资里扣)。

医保,几乎无人不知,无人不晓~

现阶段全国医保覆盖率已达到95%,但实际上很多人都不会用。

接下来,深蓝君就化身小说家,用一个故事谈医保,尽可能的将医保的点点滴滴都包含进来,

让大家看完故事,即懂医保。

故事内容会很长,建议耐心看完,赶时间的话也可以先点赞收藏慢慢看。

故事类型:穿越、科幻
故事主题:《曹操穿越到2020年,问我医保怎么用》
故事背景:公元208年,曹操兵败赤壁,准备退回江陵,途中因域外陨石降临,时空扭转,因而穿越到现代的五年后,因寻回路无果,只好顺应天意,隐居北京……
主人公:曹操
穿越地:北京

自曹操兵败赤壁,穿越到现代,转眼五年过去…

此时的曹操,现居2020年的北京,好在自身才华横溢,很快就在一家企业应聘成功,成为一位普通白领,朝九晚六。

01章节 曹操交的是什么医保?

今天和往常一样,曹操提前一小时到公司上班,才接了杯水坐下,胸口就一阵又一阵刺痛。

曹操心想,“穿越过来这么久,这可是第一次身体出现异常”。

曹操不敢怠慢,于是便准备前往医院。

去医院之前,曹操想起公司给他交了医保,也帮忙给办了医保卡。

听同事说过医保很有用,去医院看病可以报销很多钱。

可因为这是这么久以来第一次生病上医院,医保具体怎么用,自己完全不清楚。

就在曹操着急之际,一个人形蓝色身影出现在他身前,

并开口说:我知道医保怎么用,你想学吗?

曹操看着这身影,没有过多诧异,心想反正穿越都经历了,也没啥不可能了。

于是便点了点头说:“恳请先生赐教~”。

那好,想知道医保怎么用,我们就先从医保的种类开始讲:

首先,医保主要分为两大类,职工医保和居民医保。

曹操你交的就是职工医保,主要就是你们这种上班族缴纳的,每个月按你的工资基数为准,一般公司给你交8%,你个人再交2%(从你的工资里扣)。

比如你现在的工资10000元,
公司需要缴纳:10000*8%=800元;
个人需要缴纳:10000*2%=200元;

其中职工医保还设有个人账户和统筹账户,你个人交的200元和公司交的钱也会按一定比例(比如100元),一起会划入到你的个人账户(具体划多少到个人账户,以当地政策为主);而公司交的剩下的700元,则会全部划入到统筹账户。

统筹账户:就像一个资金池,也是医保发挥真正作用的地方,我们常说的住院费用的报销,主要也是用这里的钱;

个人账户:你可以拿来买药,支付普通门诊费用、以及支付住院费用中由个人负担的部分等;

当然,如果你的个人账户余额不足,超出部分就要自己掏钱了。

此外,部分地区个人账户的钱还可以随时取出来花,不过具体以各地的政策为准。

还有一种是居民医保,主要是没有工作单位的人群参加,如全职太太、个体户、自由职业者等,费用是交一年就保一年,政府再补贴一部分。其中又分为城镇居民医保(城市户口朋友参加)、新农合(农村户口朋友参加)。

居民医保是每年在统一时间内需要自己去交的,可以去当地的税务服务大厅,当地社保局官网,村(居)委会代收,委托银行代扣代缴等,有些城市还支持在手机上搜索当地税务局公众号,自助缴费。

以河南为例,在河南税务的公众号即可完成缴费,如下图:

从上面可以看到,职工医保和居民医保的缴费相差很大,也正因为缴费多得多,所以相对比居民医保,职工医保也会有三大优势:

1、报销福利更好,如果遇上住院等巨额花费,职工医保会报销得更多
2、职工医保交满一定年限后,比如上海交满15年,退休后就可以免费享受; 而居民医保只能交一年就保一年
3、职工医保会有个人账户,职工每个月缴纳的医保费用,都会进入这个个人账户; 我们平时可以用账户的钱去药店买药,支付门诊费用等。

有一点你要注意一下:很多城市医保要到定点医院看病才可以报销,一般办理医保时都要绑定定点医院。如果去非定点医院,一般要么不给报销,要么报销比例会很低很低。

像你们公司当时给你办理医保,也让你选择了定点医院。

当然啦,这个定点医院是可以修改的。

比如你的话,因为是北京职工医保,可以直接让公司帮你修改。

其他地区的医保,也都可以登录当地社保局官网进行定点医院的自助变更。

比如深圳,可以登录深圳市医疗保障局官网→医疗保险→个人自助变更绑定社康点);

此外,有一些地区也不一定非要去定点医院,比如北京有19家A类医院、144家定点专科医院,和124家定点中医医院,只要有医保就可以享受报销。

除了上面两种,还有一种是针对新生儿的医保,叫少儿医保。如果那天曹操你能得到她人芳心,结婚生子,一定要记住及时办理少儿医保。因为如果在孩子出生后的三个月内办理,那么从孩子出生当天起的所有住院费用都可以报销。

听到这,曹操神情一震,回了一句:“随缘吧~”。

蓝色身影也识趣的没继续往下调侃。

02章节 曹操生病了,医保能报销多少钱?

来到医院后,依靠蓝色身影的提示,曹操来到了挂号窗口,用自己的医保卡挂了内科。从这里开始,医保报销的程序就正式启动了。

经过一小会的排队等候,曹操见到了医生,在医生的一番询问后,得知为普通小毛病,打两瓶点滴再开点药回去吃两天就好。曹操听完松了一口气,在蓝色身影的陪同下,拿着医生开的药品清单就来到缴费窗口,用医保卡刷卡缴了费。

紧跟着便到了取药窗口,递了药品清单核对了姓名后,取了药就到输液室打点滴去了。

至此,整个医保的门诊报销就结束了。

打点滴期间,蓝色身影看着一脸懵逼的曹操,问了句:是不是有事要问我?

曹操点了点头说,不是说医保可以报销很多吗?怎么刚还让我交了600块钱那么多。

蓝色身影听完笑着说:别急,让我好好跟你掰扯掰扯~

首先,我们都知道医保在我们日常生病,住院时可以报销一定费用。

但医保有三大报销目录,只有在目录内的费用才可以报销:

且由于每个人的治疗方式都不一样,最后的报销比例自然有所差别。

另外,对于医保目录还有这 3 点要注意:

1、只有甲类药 100% 报销:乙类药只报一部分,不同乙类药报销比例都不一样,比如报 90 %,那剩下的 10 %则要自己掏钱。而目录外的药,俗称“丙类药”,需全部自费。
2、特殊诊疗项目不报:对于体检、牙齿矫正等诊疗费,也不在报销范围内。
3、只报普通床位费:如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的床位费没法报销。

除此之外,不同地区的医保目录都有一些差异,要以当地的目录为准。

前面我们知道,职工医保和居民医保的缴费区别很大,所以在报销待遇上也有很大差别。

具体你看我变的这张图:

从这里可以看到,虽然你们职工医保的报销比例、最高赔付额度都要比居民医保高。

但报销门槛也会相应的高一点,每年花费超过 1800 元才开始报销。

具体又是怎么报销的?

我们来看下公式:

报销金额=(治疗总费用-免赔额-自费部分)*报销比例 ≤ 最高报销金额

以你这次门诊为例,总费用是600元,没有达到免赔额1800元,本次医保不报销一分钱,所以就全由你自己掏钱了。不过下次你要是来看门诊,免赔额就只剩下1200元了,因为免赔额是全年累计的。

假如你下次门诊总费用是2400 元,因为免赔额剩下1200元,如果门诊用药都在社保目录内,没有其他自费部分,其次我们来的这里是三级医院,报销比例只有70%;

那能报销的也就是 (2400-1200)*70%=840 元;

这些钱,在你刷卡缴费的时候,医保就已经为你报销了。

而你自己需要支付的1560元,如果你个人账户里面有足够余额,则可以通过个人账户里面进行划扣, 如果个人账户余额不足,那就要自己掏钱。

记住一点,以后要是小痛小病,就别来大医院了,大医院免赔额高,报销比例还低~

之所以这么设定,也是怕老百姓一点小病就往大医院跑,占据医疗资源。

同样的情况,你要交的是居民医保,最终可以报销:

( 2400 – 550 ) x 50% = 925 元;

可以看到,在每年医疗费用不高的情况下,居民医保报得更多。

但如果医疗费用比较高,结果就可能不一样。

例如在三级医院看门诊,做了不少检查,开药也开得比较多,总花费达到了 1 万;

那么,职工和居民医保分别可以报销 5740 元和 3000 元,

这时候职工医保的优势就体现出来了。

原来如此,但我感觉医保还有更大的作用你没说?曹操问到。

没错,像你这次的门诊治疗,医保发挥的作用不大,因为老百姓基本可以自己承担,但如果是大病住院治疗的费用,医保出手才算阔达。蓝色身影回到。

我给你演示下住院的时候,医保又是怎么报销的?

说完,蓝色身影摇身一变,又变成了另一张图:

从这张图可以看到:

职工医保的最高赔付额度和报销比例,都比居民医保更高,不过免赔额也会高一点。

给你举个例子:

假设你在某知名三甲医院住院做手术,在扣除自费项目后,总共花费 8 万元。

因为你是职工医保,按北京的报销政策是需要分段报销的,具体如下:

  • 1300 元以下:不报销
  • 1300 – 3 万部分:( 30000 – 1300 ) x 85 % = 24395 元
  • 3 – 4 万部分:( 40000 – 30000 ) x 90 % = 9000 元
  • 4 – 8 万部分:( 80000 – 40000 ) x 95 % = 38000 元

所以总报销金额为: 24395 + 9000 + 38000 = 71395 元

如果你交的是居民医保,那报销就不需要分段计算。

最终可报销: ( 80000 – 1300 ) x 75 % = 59025 元

肉眼可见,在这种情况下,居民医保的住院报销福利是低于职工医保的。

当然,如果住院金额少一点,比如说 5000 块,

两种医保的报销金额是差不多的,具体计算过程就不展开了。

所以说,当遇上住院等巨额花费时,医保的大作用才会真正显现出来。

毕竟要是小病小痛,老百姓基本也都能自己承担。

另外还有一点:医保地域性特别强,所以各地的医保政策都会有差异,具体报销要以当地的医保政策为准。

这么看来,医保确实是一项非常惠民的政策,至少可以保证老百姓有病可医了。

不过,你说医保每个地方都有所差异,那如果我的病北京治不了,其他城市有类似华佗那种神医,我想去那边就医,医保又怎么报销呢?曹操不解道。

03章节 曹操去异地就医,医保又是怎么报销的?

曹操的话音刚落,蓝色身影就盯着曹操,略有不满的说道:

说起来,你可是医闹祖师爷啊!你杀了华佗,现在我给你科普医保,真是造化弄人啊~

曹操低下头不敢直视。

不过这个问题问得好,这就涉及到医保的异地报销了,且听我为你娓娓道来~

这里要划重点了:

在异地就医之前,一定要办理好手续,否则报销比例会大幅下降!

首先,异地就医涉及两地医保政策,报销规则主要根据以下原则:

报销范围:以就医地的医保目录为准,发生目录内的药品、诊疗项目、服务设施费用,才能纳入报销。

能报多少:以参保地的政策为准,包括报销的起付线、报销比例、最高限额等。

也就是说,费用能不能报,看就医地的报销范围;具体能报多少,看参保地。

在办理异地就医手续前,要先分清楚你属于哪类情况:

  • 长居外地:退休老人跟随子女在异地生活,又或者被公司长期派驻外地工作。
  • 异地转诊:当地医疗条件有限,需要转到外地的大医院治疗。
  • 临时就医:短期旅游或出差时,突发疾病需要紧急就医。

像曹操你刚说的那种情况,就属于异地转诊了。

对于大部分地区,异地就医只能报销住院和急诊费用,普通门诊一般都要自己掏钱。

只有少部分地区实现了异地门诊报销,例如江苏、安徽等。

接下来,我给你说说,这三种情况在异地就医时,医保是如何报销的。

1、长居外地,如何异地就医?

假如被公司派遣到外地长期驻扎,或者以后退休随子女定居在外地,

那办理异地就医其实还是比较容易的。

第 1 步:先在参保地备案

首先要到老家的社保局,也就是自己的参保地,申请异地就医备案。

以深圳为例,常见的备案方式分为:

网上办理:登录深圳市医疗保障局官网→个人网上服务系统的本市参保人常住异地就医备案业务页面申请办理(登录sipub.sz.gov.cn/hspms/→医疗保险→本市参保人常住异地就医备案业务);

电话(传真)办理:参保人通过电话传真相关资料到属地医保经办机构;

窗口办理:参保人携带身份证、社保卡、异地就医登记表等前往各区、街道行政服务大厅医保经办窗口进行业务办理即可。

第 2 步:选定点医院

要想享受跨省异地就医住院费用直接结算的待遇,除了要提前进行备案外,还需要到省外的定点医疗机构就医。

截至2020年3月底,全国跨省异地就医定点医疗机构数量为28759家,环比增加437家,其中二级及以下定点医疗机构25898家。国家平台备案人数602万,累计结算467万人次。

查询具体省份地区的跨省定点医疗机构以及医疗保险经办机构,参保人可以通过扫描下方二维码,查看附件。

第 3 步:持医保卡到就医地看病

成功办理备案后,就可以直接拿医保卡去定点医院看病了,出院时就可以用医保结算,无需事后报销。这里要再次划重点:无论是入院出院,医保卡是异地就医的重要凭证,一定要携带。

2、异地转诊,又该如何办理?

异地备案,主要针对长期在外地居住的人。

而像曹操你刚说的那种情况,因当地无法医治,想去外地看病,那还需要申请异地转诊。

再给你举个例子:

假如在深圳的小刘,不幸罹患大病,在当地医院治疗无效,希望能来北京最好的医院治疗,那么就需要深圳的医院开具转诊证明。

不过转诊证明不是想开就能开的,如果当地就能治疗,仅仅是为了更好的医疗条件,一般医院都不会开具。否则老百姓们都跑去大城市就医,无疑加剧了医疗资源的供需矛盾。

有没有转诊证明,对报销额度的影响非常大!下面我用两个情况来帮助你理解:

情况 1:顺利拿到转诊证明

如果小刘在深圳的医院,顺利开到了北京的转诊证明,

那么报销额度和 异地备案 的情况是一样的。

假设在北京花费 10 万,有 8 万在可报销范围内,

按深圳的报销比例,最终能报下来 7 万,还是挺不错的。

情况 2:没有转诊证明,自行就医

如果当地医院不愿意为小刘开转诊证明,他又自行前往,那这种情况下报销额度会少很多。

按深圳的政策,起付线要提高、赔付比例会打折,假如10 万的花费,最终只能报 5 万左右,整整减少了两万。

当然,这只是深圳转诊北京的情况,也有部分地区没有转诊证明就无法报销。

建议在异地就医前,一定要拨打全国社保热线:12333 了解清楚。

3、异地急诊,医保怎么报?

在外地短期出差或者旅游时,突发情况需要异地就医也很常见,大部分地区都是可以报销的。

比如小刘来北京旅游,临时生病在北京的医院看了急诊,那他可以自己先垫付医药费,等回到深圳后,带着身份证,社保卡,医疗费发票,费用清单,病历复印件,急症诊断证明,银行卡等,到社保中心按“ 有转诊证明 ”的标准去报销。

不过有些城市会相对严格一点,急诊也要求临时电话备案,大家要稍微注意一下。

最后还有一点要注意:

对大部分地区来说,医保异地备案是长期有效的,如果要回老家使用,一般需要先撤销备案。

最后,不管是以上那种异地就医情况,由于各地政策有差异,最好先向社保局了解清楚,以免影响自己的报销福利。

听你讲完,我对医保的了解确实掌握了很多。不过,我还有个疑问:医院几乎都是人山人海,挂个号缴个费都要排很长的队,要是没带医保卡,那得多气人?曹操问道。

哈哈哈哈, 我忘了你是穿越来的了,现在都0202年了……”蓝色身影笑道。

04章节 神奇的科技,带来了医保电子凭证

曹操你可能不知道,现在的科技发展有多快。像你刚说的这种情况,其实现在很多省份都可以不用带实体医保卡就医买药了。

因为他们有——医保电子凭证

医保电子凭证由国家医疗保障信息平台统一签发,目前已在福建全省、山东全省、河北全省、吉林全省、黑龙江省全省、广东省部分城市试点运行,后续将逐步推向全国。

你可以用它来看病挂号,药房买药,医保就诊,或是进行医保账户查询等操作,唰唰扫码,轻松搞定。

医保就诊:在医院可以通过微信扫码,进行缴纳挂号和诊间支付费用,减少窗口排队;
购药支付:在药店出示微信中的医保码,无需麻烦的找零和刷卡;
医保账户查询:想查就查,医保账户变动随手掌握,每笔医保支付明细都可以轻松查询; 医保业务办理:标准统一,跨区域互认,办理医保业务全国通用。

像曹操你如果第一次使用医保电子凭证时,需要先进行激活,激活的步骤很简单:

你可以在手机微信中,进入“我的医保”公众号,点击菜单栏“医保凭证-激活凭证”,打开医保电子凭证界面进行医保电子凭证激活。

完成激活后,从此不再担心忘带卡,也不用翻箱倒柜找小程序。只要记住微信搜一搜「医保码」,即可随时拿出来进行医保支付了。

具体的使用场景有两种:

线上场景:

在医疗机构就医时,通过公众号下发诊间支付通知,点击诊间支付通知即可进入结算页面,选择医保支付后,确认支付金额,输入微信支付密码,即可完成支付。

线下场景:

医疗机构发起结算订单后,进入“我的医保”公众号,点击菜单栏“医保凭证-刷码支付”,打开展示医保电子凭证二维码,向窗口或者自助机出示,窗口工作人员或自助机扫码后,用户收到支付成功通知,即可完成支付。

如果前面要是激活失败,可能是参保地暂无开通医保电子凭证,等后面开通就好了。如果所在城市已经开通,那可能是你的参保信息尚未同步到当地医保局,那就需要你进行信息录入,等待医保信息同步完成即可。

明白了,科技改变生活这句话,果然不假~曹操感慨道。

讲到这,医保的东西也差不多了,不过还有最后一点非常重要!蓝色身影严肃道。

05章节 医保是项大福利,曹操都不敢断缴

曹操,你可知道这最后一点是什么?蓝色身影问道。

别卖关子,赶紧说~曹操道。

哈哈哈,那就不为难你了~蓝色身影笑道。

医保是我们最基本的医疗保障,其中断缴的影响非常大。

如果不小心断缴了,会有以下几种影响:

影响①:无法报销医药费

绝大部分地区医保断缴,第二个月开始就不能再使用;

假如这个时候生病去医院了,那就意味着所有医疗费用都需要自己承担,一分钱都没得报。

当然,属于自己的个人账户的钱还是可以刷的,但是住院等费用就无法报销了。

如果断缴3个月内重新缴纳,那可以恢复享受报销政策。

如果超过3个月,那重新缴纳后需要再次累计缴满6个月才能享受报销政策。

只有极少部分地区,在医保断缴三个月内,依然可以报销。

影响②:每年报销上限会降低

一般来说,医保连续缴费的时间越久,每年的报销上限就越高。

以深圳为例,连续缴满6年以上,每年最高能报销100多万,但新参保不到半年就只能报销 10万。

如果在深圳由于离职或者其他原因,连续断缴3个月以上;

连续缴费时间就会清零,需要重新开始累计。

这里的清零是指连续缴费时间的清零,个人账户余额是不会清零的。

影响③:买房买车、积分入户

同样以深圳为例,假如不是本地户口,买车摇号需医保连续缴满2年,买房需连续缴纳社保5年,一旦断缴就要重新计算。

所以说,不管什么原因,医保千万不要断缴。

那要是辞职换工作,要怎么处理才能避免断缴? 曹操问道。

别急,既然有问题,那我们就解决它!蓝色身影道。

首先明确一点,社保包含医疗保险,养老保险,生育保险,失业保险以及工伤保险。

一般医保断缴,说明整个社保也断了。

下面我就分三种情况,教你辞职换工作,社保该如何处理:

情况 1:在本地换工作

假如曹操你在现在这家公司干的不开心,目前正准备辞职。

而且还想继续在北京找工作,那么只要在新公司把社保衔接上就可以了。

值得注意的是:大部分公司的社保缴费日是每月15 号;

所以为了避免出现断缴,最好在交完当月社保后再离职,并且让新公司尽快续上。

情况 2:自己交社保

假如你辞职后决定放空自己,休息一段时间,可以选择自己交社保。

如果是当地户口,可以自行前往社保局缴纳居民医保和养老,

也可以考虑以灵活就业身份自己缴纳职工医保和养老,

退休后的待遇和正常员工一样,但需要自己承担“单位+个人”的所有缴费。

而你是外地户口,则无法缴纳当地社保,

但在少数地区也可以以“灵活就业身份”缴纳职工医保和养老;

另外,有些人会找第三方公司代缴,但没有真实的劳务关系,存在一定的法律风险。

也有部分地区,外地户口也可以通过社保局缴纳,具体还要以当地政策为准。

现在你也知道断缴影响多大了吧,以后记住尽量不要让医保断缴哦~蓝色身影提醒道。

曹操听完急忙点头说:“医保福利这么好,我可舍不得断缴。”

好了,可算都讲完了,刚好你的点滴也打完了,我们回去吧~ 蓝色身影道。

嗯嗯,非常感谢,日后我若能回去,我也会建立像医保这样惠民的政策的!曹操坚定道。

蓝色身影看着一脸坚定的曹操,心想:不知道来到现代的他,未来会不会也有一番旷世成就?

随后,两人便起身一同离开了医院~

医保确实是国家给我们最好的福利,但医保体系比较复杂。

本次深蓝君也是突发奇想,希望用曹操穿越的故事,让大家读起来不会太枯燥,

也希望大家可以看完故事,即懂医保。

作者:深蓝保
来源:知乎

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作者: 番小编

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